澳大利亚签证申请的体检表（表26）[Medical examination for an Australian visa (Form26)]

    此表格供澳大利亚签证的申请人的体检用,如需要进一步详细的资料，请参阅表1071i（永久进入澳大利亚的健康要求）和表1163i（暂时进入澳大利亚的健康要求）。

艾滋病病毒检验[HIV testing]

    1.永久进入申请[Permanent entry]——所有大于15岁（包括15岁）的申请永久进入澳大利亚的人都必须接受艾滋病病毒检验，如果不到15岁的永久进入澳大利亚的申请人是被收养、输过血或者有其他临床表现的，也必须接受检查。

    2.暂时进入申请[Temporary entry]——对于暂时进入澳大利亚的申请人没有正式的接受检查的要求，但是特殊群体除外（根据部门的建议手册，可能有所改变），或者医生发现有某些迹象表明需要检查。

海外申请人[Overseas applicants]

    如果血样被要求进行乙肝病毒和艾滋病病毒的检验，而体检中心没有相关的设备，那么申请人就要在体检之前到指定的实验室进行检查。

体检所要携带的物品：[What to bring to the examination]

    1.有效护照[valid passport]；

    2.定制的框架眼睛或者隐形眼镜（如果需要的话）[ any prescription spectacles or contact lenses that you may wear]；

    3.如果已知有疾病，请带上现有的专家报告[Where you have a known medical condition，any existing specialist reports]。

对于女性［For women］

    女性应避免在经期接受体检。

关于该表提供的信息[About the information you give in this form]

    移民局根据1958年的移民法案有权得到该表的相关信息。该表提供的信息，包括艾滋病病毒检验结果，都将用于澳大利亚签证申请的健康评估。艾滋病病毒检验呈阳性或其他的检验结果并不会直接导致拒签。相关的结果可能提供给联邦、州或地区的健康机构。此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门，例如收养，边境管理，商务技术，公民资格，教育，健康评估，健康保险，健康服务，法律执行，养老金支付，税务，决策，未成年人保护和移民局等机构。个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

    表格第一页照片左边由医生填写，就是护照号[passport number]；照片下边的部分，自己填写；你的全名(同护照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]：

    1.姓：[Family name]；

    2.名：[Given name]；

    3.性别[Sex]：男[male]/女[female]；

    4.出生日期[Date of birth]：日[DAY]、月[MONTH]，年[YEAR]。

如何完成此表[ How to complete this form]

申请人[Applicant]

    ☆请在参加体检之前，完成上边表格中个人信息部分，以及表格的A和D部分[Complete personal details above，Parts A and D before attending the medical examination]；

    ☆请在医生在场的情况下，完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor]；

体检医生[Medical Examiner]

    ☆请在表格上和照片上方做标记（请不要涂抹照片），证明检查者确为申请人，包括验证日期；

    ☆查阅有效护照，并记录护照号码（在照片的旁边）；

    ☆协助申请人完成表格B部分；

    ☆完成表格C部分。

做血液检查的人员[Person taking blood]

    请在表格上和照片的底部做标记（请不要涂抹照片），证实检查人确为申请人，包括验证日期。

官方使用[Office use only]

    A部分——申请人的详细资料[ Part A-Applicant’s details]请申请人在参加体检之前完成该部分；请用钢笔，并用英语的大写字母清晰填写。[To be completed by the applicant before attending the medical examination. Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS.]

    1．全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name]；

    2. 住址[Your residential address]、邮编[postcode]；

    3. 白天的联系电话[Daytime telephone number]、国家代码[country code]、地区代码（区号）[area code]、号码[number]；

    4. 性别[Sex]、男[Male]、女[Female]；

    5. 出生日期[ Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

    6. 在澳大利亚计划的工作或活动（大概意思就是去干什么）[intended occupation/activity in Australia]；

    7. 最近5年的工作是什么（就是说以前是干什么的）[previous occupations in the last 5 years]；

    8. 最近的5年你在哪个国家居住[countries in which you have lived in the last 5 years]；

    9. 如果你在澳大利亚居住：[if you live in Australia]：

☆你来了多久了[How long have been here?] 年[YEARS] 月[MONTHS]；

☆你现在持有的是哪种签证[ what visa subclass do you currently hold]；

    10. 你准备在澳大利亚逗留多长时间[ How long do you intend staying in Australia]：

☆永久[Permanently]（包括非移民申请）[including non migrating applicant]；

☆暂时[Temporarily]：多长时间？[For how long?] 年[YEARS]、月[MONTHS]；

    11. 你申请哪种签证？[For which visa class are you applying?]；

    12. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请？ [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

☆没有[no] 你将向哪个办事处提出申请？ [At which office do you intend to lodge an application?]；

☆是的[yes] 哪个办事处？[which office?]；

    13. 你是否是[Are you]：

☆被澳大利亚居民收养的儿童？[a child for adoption by an Australian resident?]

☆无监护人的难民儿童？[an unaccompanied minor refugee child?]

☆曾经居住过或者正在居住露营的难民？[a refugee who has lived or is living in a camp?]

    14. 在澳大利亚，你将会：［in Australia, will you be: ］

☆参加或者教授课程［attending or teaching classes?］

☆加入健康保护组织［involved in health care］

☆加入儿童保护或者孤儿救助［involved in childcare/creche?］

    15. 你是否曾经：［Have you EVER had］

☆动过手术[an operation]；

☆因为某些原因而住院治疗[hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason]；

☆肺结核或者是不正常的胸透，咳血，或接触过肺结核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray, or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis]；

☆惊阙或癫痫[convulsions, fits or epilepsy]；

☆焦虑，压抑，紧张为主述需要治疗[anxiety, depression or nervous complaints requiring treatment]；

☆因为精神上的疾病需要入院治疗，或者见精神病医生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist]；

☆高血压，心脏病，喘不上气或者胸痛．[high blood pressure, heart trouble, breathlessness and/or chest pain?]；

☆背部，颈部或关节疼痛[pain in back, neck or any joint]；

☆胃疼，消化不良或者烧心[stomach pains, indigestion or heart burn]；

☆得传染性疾病持续两个星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks]；

☆肾脏或膀胱问题[kidney or bladder disease or complaint]；

☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine]；

☆任何疾病超过两个星期，或者以上未提及的周期性疾病[any illness, injury or medical condition lasting more than 2 weeks，or a recurring condition not mentioned above]；

☆最近５年内，任何内科的，外科的或精神上疾病的治疗[any medical, physical, psychological or other treatment in the last 5 years]；

    16. 请回答以下问题：[please answer the following questions](任何回答”是”的问题，你都必须提供所有的详细相关材料，包括日期)

☆你是否服正在服用药物，或者接受治疗[are you taking any pills, medicine or having other treatment]；

☆你是否曾经服药上瘾，或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally]；

☆是否饮酒，饮多少[do you consume alcohol, how much?]；

☆是否正在或者曾经吸烟，吸多少[do you smoke, or have you ever smoked tobacco? How much?]；

☆你是否有身体的或者智力的缺陷，会影响到你谋生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself]；

☆是否因为医学的原因接受抚恤金[do you receive a pension for medical reasons]；

    如果是的话，请给出详细诊断报告，抚恤金的期限，最后被雇佣的日期，工作能力的限制和对未来的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。

    17. 女性申请人[For female applicants]：

☆你是否怀孕？[are you pregnant?]；

☆否[No]；　

☆是[Yes]，预产期是什么时候？[What is the expected due date?]；

☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；

☆有何妊娠并发症吗？[Have there been any complications with this pregnancy]；

☆否[No]；

☆是[Yes]如果有，请给出详细情况[Give details]。

    现在，请到第9页完成表格的D部分。