如何完成此表：[How to complete this form]

☆申请人：[Applicant]

    请申请人在参加放射线检查之前完成表格的A和E部分

    请在放射线技师在场时完成表格的B部分

☆放射线技师：[Radiographer]

    请在表格上方和照片上方做标记（请不要涂抹照片），证明检查者确为申请人，包括验证日期；

    查阅有效护照，并记录护照号码；

    协助申请人完成表格B部分；

    完成表格C部分；

☆放射线家：[Radiologist]

     完成表格D部分

关于此表格的信息[About the information you give in this form]：

    移民及多文化和本土事务部（大概就是移民局之类的地方）根据1958年的移民法案有权得到本表格的相关信息，本表格所提供的相关信息将被用于您的澳大利亚签证申请的健康状况评估，检验结果并不会必定导致拒签，您的检查结果也可能被送到相关的联邦,州或地区的健康机构。

    此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门，例如收养，边境管理，商务技术，公民资格，教育，健康评估，健康保险，健康服务，法律执行，养老金支付，税务，决策，未成年人保护和移民局等机构，个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

检查所需携带的物品：[What to bring to the examination]

    您的有效护照，为了确定身份所用。[Your valid passport for identification (if you hold one)]

    如果有的话，请带上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them.]（第一页表格的右上方，照片附近，由放射线技师填写，是申请人的护照号）

A部分（Part A）—申请人详细资料[Applicant’s details]

    请在参加放射线检查前完成此部分，请使用钢笔并用英文大写字母清晰填写。

    1．你的全名[Your full name]（和护照上显示的一致）[as it appears in your passport]

☆姓[Family name]

☆名[Given name]

    2．你的住址[Your residential address] （邮政编码[POSTCODE]）

    3．白天电话号码[Daytime telephone number]：

☆国家代码[COUNTRY CODE]、地区代码[AREA CODE]、号码[NUMBER]

    4. 出生日期[Date of birth]

☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

    5. 性别[Sex]：男[Male]/女[Female]

    6. 你要在澳大利亚逗留多久？[How long do you intend staying in Australia?]

☆永久[Permanently](包括非移民申请人)[including non migrating applicant]；

☆暂时[Temporarily]：多长时间[for how long?]、年[YEARS]、月[MONTHS]

     7. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请？ [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?]

☆没有[no]

☆你将向办事处提出申请？[At which office do you intend to lodge an application?]

    是的[yes]

☆哪个办事处？[which office?]

    8. 申请哪种签证？[Visa class to be applied for]

B部分[Part B]——申请人声明[Application’s declaration]

    请当着放射线技师的面，签字并填写日期。注意：父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字。除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容，他才能够自己签字。

    9．我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]

☆申请人签字[Applicant’s signature]

☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

C部分[Part C]——放射线技师填写[Radiographer to complete]

    请提供大张的前后（大概是前胸后背的意思）胶片，要么提供最小100毫米的胶片，X光胶片要注明检查的日期，申请人的全名，和文档号（如果有的话）。这些信息可以在胶片的冲洗过程中自动标示，也可以用白色墨水笔写上。

    如果被检查人怀孕，胶片必须是全幅尺码，照射部分必须受到严格限制，而且腹部必须有遮盖。如果怀孕的申请人不想照X光片，请注明并返还表格，可参考历史纪录或肺结核的诊断证明。

    1．X光日期[Date of x-ray]

    2．申请人是否怀孕？[Is this person pregnant?]

    3．放射线技师的声明[ Radiographer’s certification]

☆我证明我对该申请人实施了X光照射，并检查了该表格的照片和签字。

☆放射线技师的签名[Radiographer’s signature]

☆日期[Date]

D部分[Part D]——放射线专家完成[Radiologist to complete]（个人理解是，放射线技师只管拍片子，而看片子上边有没有病是由放射线专家来完成）

☆请使用钢笔并用英文认真填写。字迹模糊者将被返还。

☆任何方面的不正常都应有纪录。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

☆(所有不正常的部分要给予详细地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

    1．骨骼和软组织[skeleton and soft issue]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    2．心脏投影[cardiac shadow]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    3．淋巴腺[lymphatic glands]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    4．半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    5．肺部[lung fields]

☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

    6．肺结核[evidence of TB]

☆未显示[Absent]/显示[Present]

    7. 其他不正常情况 [Details of other abnormalities]

    8. 放射线专家的声明[Radiologist’s declaration]

☆我声明我已经检查了X光片并真实记录了检查结果。

☆放射线专家签名，日期

☆全名（请认真填写）

☆地址，联系电话

☆放射线专家请注意: [To the Radiologist]

    请将填写完毕的160表格放入附带的信封中。封上信封，并在封口处签名或盖上橡皮章。如果不在澳大利亚本土，请把这个信封附带X光片放入一个外层信封。如果在澳大利亚本土，就不用附带X光片。请把这个信封返还给：直接交给信封上表示的澳大利亚政府办事处，若没有标明地址交给申请人本人;或者若在澳大利亚本土检查的，根据HSA的地区安排。

E部分[Part E]——申请人完成[Applicant to complete]

    在你参加放射线检查之前：[Before you attend the radiological examination]

    在下表中填写姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

    回答下边的问题[complete the question below]

    这个信封是关于谁的私人医疗档案：[this envelop contains private medical documentation concerning:]

☆姓[family name]

☆名[given name]

☆地址[address]邮编[postcode]

    关于澳大利亚签证申请人[in relation to an application for an Australian visa]

☆这份关于放射线检查的申请是否已经提交澳大利亚政府办事处？[Has the application to which this radiological examination is related, already been submitted to an Australian Government office?]

☆没有[no]

    如果在澳大利亚本土以外，在检查以后，放射线专家将把你的所有医疗文件放入这个信封（附带X光片）并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination, the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you, with the x-ray attached, at the address you have given above.]

    当你提交签证申请时，请务必把这个未开封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray (if attached) accompanies the application for an Australian visa when it is submitted.]

    如果你不是申请提交人，请务必把此信封和X光片交给申请人或者中介人。[If you are not the person submitting the application, make sure this unopened envelope and x-ray (if attached) is given to the person or agent who will be submitting the application.]

    注意：如果你还没有提交申请，请注意填写A部分的问题7。[Note-if you have not lodged the application, ensure that Question 7 of Part A is complete.]

☆是的[Yes]

☆相关办事处的名称和地址[name and address of office concerned]

☆我的档案号是[my file number is]

    一旦封口，该信封只能由医生小组或澳大利亚政府办事处在审核过程中开封。[Once sealed, this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]